GOÄ-Abrechnung in der PKV: Risiken für Selbstständige

Neuerungen bei der GOÄ und GOZ für Privatversicherte

Die Honorarabrechnung für ärztliche und zahnärztliche Leistungen steht vor spürbaren Reformen. Durch die schrittweise Einführung und Neugestaltung der Gebührenordnungen (GOÄ und GOZ) passen viele Praxen ihre Abrechnungspraxis an. Für privat versicherte Selbstständige bedeutet das: Rechnungsbeträge steigen punktuell, insbesondere wenn Ärzte vermehrt Steigerungssätze jenseits des Regelsatzes von 2,3 ansetzen.

Wer als Unternehmer privat versichert ist, muss daher prüfen, ob der bestehende Tarif solche Honorarforderungen lückenlos abdeckt oder ob empfindliche Eigenanteile drohen.

Tarifklauseln prüfen: Bis zum Höchstsatz oder darüber hinaus?

Viele Standardtarife begrenzen die Erstattung strikt auf den Höchstsatz der Gebührenordnung (in der Regel der 3,5-fache Satz bei ärztlichen Leistungen). In Ballungsräumen und bei spezialisierten Fachärzten verlangen Mediziner jedoch zunehmend individuelle Honorarvereinbarungen, die deutlich über diesem Limit liegen.

Achten Sie bei Ihren Versicherungsbedingungen auf folgende Aspekte:

• Deckung über dem Höchstsatz: Hochwertige Tarife erstatten Honorare auch über den 3,5-fachen Satz hinaus, sofern eine medizinische Notwendigkeit vorliegt oder eine Honorarvereinbarung geschlossen wurde.
• Heil- und Kostenpläne einreichen: Reichen Sie vor umfangreichen Behandlungen – vor allem im zahnärztlichen Bereich – stets einen Kostenvoranschlag bei Ihrem Versicherer ein.
• Sachkosten und Analysen: Kontrollieren Sie, wie Labor- und Materialkosten erstattet werden, da diese separaten Bestimmungen unterliegen.

Strategien zur Vermeidung unerwarteter Zuzahlungen

Sollte Ihr Versicherer Leistungen kürzen, liegt die Beweislast oft beim Versicherten. Ärzte sind verpflichtet, Überschreitungen des 2,3-fachen Regelsatzes schriftlich und nachvollziehbar zu begründen. Pauschale Begründungen wie „erhöhter Zeitaufwand“ reichen den Leistungsabteilungen der PKV meist nicht aus.

Bitten Sie Ihre behandelnden Ärzte daher im Vorfeld um eine detaillierte Begründung auf der Rechnung. Falls Ihr Vertrag Lücken aufweist, empfiehlt sich eine gezielte Tarifoptimierung innerhalb Ihrer bestehenden Versicherungsgesellschaft nach Paragraph 204 VVG, um moderne Leistungsstandards ohne erneute Gesundheitsprüfung abzusichern.